张家川县政府信息公开申请表

申请人信息	公民	姓名		工作单位
		证件名称		证件号码
		联系电话		联系地址
		邮政编码		传真
		电子邮箱
	法人/其他组织	名称		组织机构代码
		法人代表		联系人姓名
		联系电话		联系地址
		邮政编码		传真
		电子邮箱
所需信息情况	所需信息的内容概述
	所需信息的用途
	所需信息的指定提供方式（可选） □纸质 □电子邮件 □光盘			获取信息的方式（可选） □邮寄 □传真 □电子邮件 □自行领取/当场阅读、抄录
是否申请减免费用			□申请。请提供相关证明 □不申请。

申请人签名：申请时间：年月日